Świadoma zgoda

Czym jest świadoma zgoda i dlaczego jest tak ważna?

O zgodzie na leczenie już pisałam w kontekście udzielanych przez lekarza informacji. W tym artykule skupię się przede wszystkim na świadomej zgodzie oraz na tym jakie skutki ma brak świadomej zgody na leczenie.

Czy wiesz co podpisujesz?

Obecnie jesteśmy zalewani toną papierów, zgód, oświadczeń, RODO i często nie mamy już ochoty czytać kolejnych stron, tylko podpisujemy, to co nam zostanie podsunięte do podpisu. Nie dopytujemy, nie drążymy tylko podpisujemy. Później często żałujemy.

Kolejny proszę, szybciej

Każdy, kto był pacjentem szpitala lub przyglądał się jak przyjmowani są inni pacjenci – zaobserwował, że wszystko dzieje się szybko, nie ma na nic czasu, rzadko kiedy personel tłumaczy dlaczego coś trzeba podpisać i jakie to może mieć znaczenie. Niestety nadal wielu lekarzy nie ma czasu, czy cierpliwości tłumaczyć pacjentom jak będzie wyglądała operacja, zabieg, badanie, jak się do nich przygotować, na co zwrócić uwagę, jakie mogą wystąpić powikłania i czego nie robić po operacji, zabiegu, badaniu. A pacjenci nie dopytują – czasem nie ma odpowiednich warunków, czasem się wstydzą, czasem nie wiedzą o co pytać, obawiają się, że nie zrozumieją odpowiedzi, a czasem zwyczajnie przejmują się tym, że za nimi czeka długa kolejka i jak zapytają to inni będą czekać jeszcze dłużej. W szpitalach klinicznych krępuje ich obecność studentów, stażystów, którzy zapatrzeni w swojego mentora budują dodatkowo atmosferę napięcia.

Warto wiedzieć o prawie do poszanowania intymności i godności w czasie udzielania pacjentowi świadczeń zdrowotnych oraz poznać pozostałe prawa pacjenta.

Zgoda na leczenie

Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, po wyrażeniu przez pacjenta zgody. Zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta, może nastąpić po uzyskaniu jego pisemnej zgody (zgody przedstawiciela ustawowego).

Skuteczność takiej zgody uzależniona jest od następujących okoliczności:

• czy udzielenie jej było świadomie i dobrowolne
• czy osoba udzielająca zgody była do tego uprawniona
• czy zgoda nastąpiła w odpowiedniej formie

Czy zgoda jest świadoma i dobrowolna?

Odpowiedź na to pytanie jest kluczowa. Aby zgoda była świadoma pacjent powinien być poinformowany o:

• o stanie zdrowia,
• rozpoznaniu,
• proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych,
• dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania,
• wynikach leczenia,
• rokowaniu.

Stan zdrowia

Prawo do informacji o swoim stanie zdrowia podlega ochronie jako szeroko rozumiane prawo osobiste do zdrowia, czyli znajomości własnego ciała oraz możliwościach jego zachowania i zachodzących w nich procesów. W tym kontekście pacjent ma prawo mieć pełne spectrum wiedzy o swoim stanie zdrowia.

Jest to tak doniosłe uprawnienie każdego pacjenta, że za sam fakt jego naruszenia może zostać przyznane zadośćuczynienie.

Przykład: Lekarz podczas badania pacjentki będącej w ciąży zauważa, że pacjenta ma nieprawidłowe wyniki badań krwi i naprawdopodobniej ma tzw. cukrzycę ciążową. Zataja tę informację. Niezależnie od tego, czy niepoinformowanie pacjentki o jej stanie zdrowia wywoła u niej negatywne konsekwencje zdrowotne związane z brakiem wiedzy o swoim stanie zdrowia, czy też nie - ma prawo do wiedzy o swoim stanie zdrowia i za samo to naruszenie może domagać się zadośćuczynienia.

Rozpoznanie

Rozpoznanie jest jednym z elementów standardowego postępowania medycznego z pacjentem. Pacjent przychodząc do lekarza oczekuje, że zostanie postawiona diagnoza, rozpoznanie – inaczej mówiąc dowie się, co mu jest, na co choruje, co pozwoli na wdrożenie odpowiedniego procesu leczenia oraz określenie rokowań.

Proces prowadzący do postawienia rozpoznania jest często procesem skomplikowanym, wymagającym nie tylko solidnie przeprowadzonego wywiadu, wykonania badań podstawowych, lecz często również obserwacji, badań dodatkowych, wywiadu z innymi osobami bliskimi pacjentowi.

Podczas standardowej wizyty lekarskiej rzadko kiedy jest czas nawet na szczegółowy wywiad, o badaniach dodatkowych, czy wywiadzie np. z rodziną pacjenta nie wspominając. I to przy założeniu, że pacjent rozmawia z lekarzem szczerze, nie zatajając żadnych informacji o swoim stanie zdrowia, nawykach itp. Prowadzi to do postawienia rozpoznania na podstawie niepełnych informacji, niestety często błędnych.

Błąd diagnostyczny jest jednym z najczęściej popełnianych błędów, a jest o tyle doniosły, że każdy kolejny lekarz, który bada pacjenta, mając postawione rozpoznanie zastanowi się dwa razy, zanim je zmieni.

Jaki to ma związek z Twoim prawem do informacji oraz jaki ma wpływ na wyrażenie przez Ciebie zgody na leczenie?

Wbrew pozorom – duży. Z jednej strony masz przecież prawo do informacji, do postawionego rozpoznania. Ale przed chwilą przeczytałeś, że to rozpoznanie może zostało postawione zbyt wcześnie i może lepiej dać się zdiagnozować do końca i poczekać na rzetelną diagnozę?

Nie każdy niepokojący objaw równoznaczny jest z występowaniem jednostki chorobowej, która może być zaklasyfikowana jako określone rozpoznanie. Nie oznacza to jednak, że jeżeli nasze objawy nie dają podstaw lekarzom do sklasyfikowania naszej jednostki jako konkretny kod, to możemy je zignorować albo uznać, że w naszym przypadku naruszono nasze prawo do informacji poprzez brak właściwego rozpoznania.

W kontekście jednak świadomej zgody na zabieg czyli konieczności wykonania określonego zabiegu, operacji takie rozpoznanie postawione być powinno, a Ty, jako pacjent masz prawo o nim wiedzieć, aby móc podjąć w pełni świadomą decyzję.

Proponowane oraz możliwe metody diagnostyczne, lecznicze

Pacjent przychodząc do lekarza z określonym problemem, dolegliwością ma prawo oczekiwać, że zostaną mu przedstawione możliwe metody diagnostyczne oraz lecznicze.

Co istotne – nie ma tutaj znaczenia jakimi możliwościami diagnostycznymi czy leczniczymi dysponuje placówka czy lekarz do którego zwrócił się pacjent. Pacjent ma prawo dostępu do wiedzy, którą posiada lekarz na temat jego stanu zdrowia. A w skład tej wiedzy wchodzi również poznanie możliwości diagnozy i możliwych sposobów leczenia.

Przykład 1: Pacjent przychodzi do gabinetu lekarza dentysty, który prowadzi indywidualną praktykę lekarską, w której nie ma dostępu do bardziej zaawansowanego sprzętu medycznego. Pacjent skarży się na ból zęba, ale lekarz niczego nie widzi. Możliwe jest użycie drogiego, specjalistycznego sprzętu do diagnozy lub otwarcie zęba i sprawdzenie co jest przyczyną bólu.

W takiej sytuacji lekarz dentysta powinien poinformować pacjenta o możliwości wykonania badań z użyciem dostępnych na rynku sprzętów – czyli o wszystkich dostępnych metodach diagnostycznych, które są dla tego pacjenta dostępne z medycznego punktu widzenia. Nie ma tutaj znaczenia, że taki sprzęt jest niedostępny w zasięgu kilkuset kilometrów. Pacjent powinien mieć wybór.

Przykład 2: u pacjenta lekarz podejrzewa zakażenie bakteryjne. Zleca podanie antybiotyku.

Nie oceniając, czy takie zachowanie było właściwe z medycznego punktu widzenia, na gruncie omawianego zagadnienia lekarz powinien poinformować pacjenta o możliwości wykonania badań krwi celem potwierdzenia diagnozy, wykonania posiewu bakterii celem indywidualnego dobrania najlepszego antybiotyku.

Nawet jeśli badania są dodatkowo płatne, pacjent powinien mieć wybór, czy chce zażyć antybiotyk na podstawie samego wywiadu lekarskiego, czy też woli potwierdzić diagnozę wykonując dodatkowe badania oraz kolejne celem jeszcze dokładniejszej diagnozy i wyboru odpowiedniego sposobu leczenia.

W przypadku możliwych sposobów leczenia pojawia się jeszcze więcej problemów.

Najpoważniejszy problem polega na tym, że pacjenci nie są informowani o możliwych sposobach leczenia jeżeli te sposoby nie mogą zostać zastosowane w danej placówce lub są dodatkowo płatne, nie są refundowane.

Przykład: pacjentka zgłasza się do szpitala ze stopą cukrzycową. Najczęściej proponowanym rozwiązanem jest amputacja kończyny, jednak w wielu przypadkach możliwe jest leczenie oraz wyleczenie.

W podanym przykładzie pacjentka może mieć możliwość podjęcia leczenia np. odpowiednio dobraną dietą, zabiegami wspomagającymi. Mimo że amputacja powinna być ostatecznością, to niektórzy lekarze podejmują decyzję za pacjentów zakładając, że inne metody niewiele dadzą oraz doprowadzą i tak do nieuniknionego zabiegu. Taką decyzję jednak powinien podjąć pacjent znając wszystkie dostępne możliwości oraz ryzyko związane z każdą z tych możliwości.

Podsumowując pacjent przychodząc z problemem powinien być poinformowany o tym, co w jego przypadku jest możliwe, żeby zdiagnozować jego problem.

Jeśli już zostało postawione rozpoznanie, pacjent powinien być poinformowany o tym, w jaki sposób można to leczyć.

Najistotniejsze jest to, że nie ma znaczenia jakimi możliwościami dysponuje lekarz czy placówka medyczna, lecz jakie możliwości ma pacjent.

Często jest tak, że najmniej bolesne, najskuteczniejsze metody diagnostyczne czy sposoby leczenia są ciężko dostępne oraz drogie. Pozbawiając pacjenta takiego wyboru, lekarz naraża się jednak na zarzut niewłaściwego poinformowania pacjenta o możliwych sposobach diagnozy i leczenia, a tym samym zgoda pacjenta na zaproponowany sposób leczenia będzie niepełna, nie będzie w pełni świadoma.

Dające się przewidzieć następstwa zastosowania leczenia albo zaniechania

Tutaj kryją się wszystkie możliwe powikłania oraz ryzyko związane z przeprowadzeniem bądź też zaniechaniem przeprowadzenia określonego leczenia.

Zatem kiedy pacjent wie już, jaki jest jego stan zdrowia, wie jakie ma możliwości diagnozy oraz leczenia, zostało postawione rozpoznanie i wybrano określony sposób leczenia, czas na przedstawienie pacjentowi następstw proponowanego sposobu leczenia oraz poinformowanie o skutkach zaniechania leczenia.

Przykład 1: pacjent ma zostać poddany zabiegowi cholecystektomii (usunięcie pęcherzyka żółciowego). Jest informowany o najpoważniejszych powikłaniach, które mogą wystąpić po tym zabiegu m. in. ból, krwawienie, uszkodzenie pęcherzyka żółciowego, biegunka itp. Zaniechano jednak pouczenia pacjenta o powikłaniach, które mogą wystąpić wskutek zastosowania u niego znieczulenia czy też założenia cewnika. 

Jeżeli pacjent nie zostanie poinformowany o wszystkich możliwych następstwach zabiegu, nie można mówić o pełnej informacji, a w konsekwencji o świadomej zgodzie pacjenta na zabieg.

Przykład 2: u pacjenta wykryto kamienie nerkowe. Został poinformowany o sposobach leczenia oraz o ryzyku i możliwych powikłaniach przy każdym z tych sposobów leczenia. Pacjent tak bardzo wystraszył się powikłań, które mogłyby u niego wystąpić, że zrezygnował z leczenia. 

W tym przypadku lekarz nie poinformował pacjenta o skutkach zaniechania zastosowania leczenia, przez co pacjent nie mógł w pełni świadomie podjąć decyzji – nie wiedział, co może się stać jeśli kamienie pozostawi się bez żadnego leczenia.

Reasumując sposób poinformowania pacjenta powinien być na tyle dokładny i szczegółowy, żeby wyrażając zgodę na zabieg, czy zaproponowany sposób leczenia był świadomy wszystkich konsekwencji, z którym wiąże się z zastosowaniem określonego sposobu leczenia bądź przeprowadzonego zabiegu. W razie niewyrażenia zgody, powinien mieć również świadomość, z jakim ryzykiem dla jego zdrowia wiąże się odstąpienie od leczenia.

Wyniki leczenia

Po wykonanym badaniu bądź zabiegu pacjent oczekuje, że lekarz bądź personel medyczny podzieli się z nim wynikami leczenia.

Niektóre wyniki leczenia stanowią część procesu leczenia i aby pacjent mógł podjąć świadomą zgodę powinien się z nimi zapoznać.

Przykład 1: u pacjenta zlecono rezonans magnetyczny kolana.

Jeżeli rezonans wykaże zmiany chorobowe, będzie to informacja, że konieczne jest leczenie tych zmian. W przypadku, kiedy w obrazie wszystko będzie wyglądało dobrze, ale samopoczucie pacjenta nie zmieni się i nadal będzie odczuwał dyskomfort, będzie to sygnał, że należy nadal szukać przyczyny dolegliwości pacjenta.

W każdym z tych przypadków pacjent powinien zostać poinformowany o wyniku leczenia, aby móc podjąć wspólnie z lekarzem decyzję o dalszym sposobie postępowania w jego przypadku.

Przykład 2: u pacjenta stwierdzono infekcję wirusową i prowadzone jest leczenie farmakologiczne.

W przypadku, kiedy na początku leczenia lekarz omówi z pacjentem przebieg tego procesu, leczenie będzie przebiegało bez komplikacji, to po jego zakończeniu omawianie wyników wydaje się zbędne. I niewielki odsetek pacjentów po wyleczeniu kataru, wraca do lekarza, aby omówić z nim działanie kropli do nosa. Zakończenie tego leczenia nie wiąże się z koniecznością wyrażenia zgody przez pacjentów na dalsze czynności lecznicze.

Rokowanie

Rokowanie to jeden z cięższych tematów.

Z jednej strony rokowanie opiera się głównie na statystykach podobnych przypadków. A jak wiadomo, każdy pacjent jest inny, każdy organizm jest inny, więc są to dane statystyczne. Im rzadsza choroba, tym trudniej o jednoznaczne rokowanie.

Z drugiej strony mamy pacjentów, którzy chcą wiedzieć. Dla wielu niewiedza jest gorsza od najcięższej prawdy. W takiej sytuacji, kiedy po wielokrotnych prośbach lekarza, otrzymują oni informację o statystycznych rokowaniach w podobnych przypadkach – przywiązują się kurczowo do tych informacji kompletnie ignorując fakt, że to tylko statystyka i każdy przypadek jest inny.

Rokowanie jest również ciężkim tematem w przypadku najpoważniejszych chorób np. nowotworów. W tych przypadkach statystyka jest niekorzystna i przerażająca. Samo poinformowanie pacjenta o diagnozie jest trudne – dla lekarza, który musi tę informację przekazać oraz dla pacjenta, do którego ta informacja dociera. Otrzymując taką informację pacjent ma świadomość, że nie zostało mu wiele czasu niezależnie od rodzaju nowotworu oraz stopnia rozwoju choroby. Jeżeli lekarz doda do tego kolejną informację, w której przekaże statystyczną informację o tym ile czasu zostało, pacjent może się całkowicie załamać zamiast wykorzystać ten czas na walkę z chorobą.

Taka sytuacja – niepomyślnego rokowania – jest jednym z przykładów, kiedy lekarz nie ma obowiązku udzielać pełnej informacji pacjentowi, mając na uwadze przede wszystkim dobro pacjenta. Z tym jednak zastrzeżeniem, że jeżeli pacjent zażąda takiej informacji – lekarz nie ma prawa mu jej odmówić.

Czy lekarz musi pacjenta o wszystkim informować?

Co do zasady pacjent powinien być poinformowany o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia, rokowaniu. Jednak nie każdy pacjent chce wiedzieć i ma prawo również do tego, żeby zrezygnować z otrzymywania informacji na temat zabiegu bądź sposobu leczenia.

Czy osoba udzielająca zgody była do tego uprawniona?

Skuteczność zgody na leczenie zależy od tego, czy osoba, która jej udzieliła, była do tego uprawniona.

Pacjent pełnoletni, świadomy musi zgody udzielić osobiście.

Pacjent małoletni lub pacjent pełnoletni ale niezdolny do świadomego wyrażenia zgody – wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego (najczęściej rodzice, opiekun), a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe (np. brak kontaktu) – zezwolenie sądu opiekuńczego.

Przy czym zgodę na przeprowadzenie badania może wyrazić także opiekun faktyczny. Ma to znaczenie w nagłych sytuacjach np. podczas pobytu dziecka u dziadków, którzy rzadko kiedy otrzymują od rodziców pisemną zgodę na podejmowanie decyzji w sprawie leczenia dziecka.

Za pacjentów całkowicie ubezwłasnowolnionych zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby. Z tym zastrzeżeniem, że jeżeli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby.

Pacjenci, którzy ukończyli 16 lat, muszą wyrazić zgodę osobiście.

Konflikt pomiędzy pacjentem małoletnim, który ukończył 16 lat, osobą ubezwłasnowolnioną albo pacjentem chorym psychicznie lub upośledzonym umysłowo, który dysponuje dostatecznym rozeznaniem a przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.

Jeżeli pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, który dysponuje dostatecznym rozeznaniem sprzeciwia się czynnościom medycznym, na które wyraził zgodę jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego*.

*Sądem opiekuńczym właściwym miejscowo dla udzielania zgody na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane. Przykładowo jeśli 16 letni pacjent mieszkający na stałe w Katowicach, będąc na wakacjach z rodzicami, trafił do Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, to w razie konieczności przeprowadzenia zabiegu i pojawienia się konfliktu pomiędzy pacjentem a rodzicami sądem, który będzie właściwy do udzielenia zgody na wykonanie czynności medycznych będzie sąd rejonowy w Gdańsku.

Czy zgoda nastąpiła w odpowiedniej formie?

Zgoda może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.

Ciężar udowodnienia, że zgoda została przez pacjenta udzielona spoczywa na lekarzu, więc najczęściej spotykaną formą wyrażenia przez pacjenta zgody będzie forma pisemna.

Podsumowanie

Niezbędne jest przekazanie pacjentowi niezbędnych informacji na temat stanu zdrowia oraz charakteru zabiegów jakim ma być poddany. Zakres udzielania informacji obejmuje istotę choroby, rodzaj planowanego zabiegu i jego skutki, ewentualne alternatywne sposoby leczenia, także o konsekwencje zaniechania wykonania takiego zabiegu. Informacja powinna być rzetelna i zobiektywizowana. Ciężar dowodu, iż pacjent uzyskał pełną informację spoczywa na lekarzu. Sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu art. 32 i 34 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Równie istotne jest, aby osoba udzielająca zgody była do tego uprawniona. I o ile w przypadku pacjentów pełnoletnich, pełni świadomych problemów najczęściej nie ma, o tyle pacjenci małoletni, szczególnie ci, którzy ukończyli 16 rok życia oraz pacjenci ubezwłasnowolnieni, którzy nie zgadzają się ze swoimi przedstawicielami ustawowymi bądź opiekunami może już mieć dla lekarza dużo bardziej doniosłe w skutkach konsekwencje w razie przeprowadzenia zabiegu lub badania bez uprzedniej zgody sądu opiekuńczego.